Sosyal Güvenlik Kurumu’nun , kanser hastalığının tedavisinde kullanılan ilaç bedellerinin karşılanması için gerekli tedbirleri alması gerekmektedir. Bu durum en temel insan hakkı olan yaşama hakkı ile de sıkı sıkıya bağlıdır. Bu makalemizde Kanser hastalığının tedavisinde kullanılan ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanması ile ilgili mevzuatı inceleyeceğiz.
1) Sosyal Güvenlik Kurumuna Başvuru Şartı
11/09/2014 tarihli Mükerrer Resmî Gazete ‘de yayımlanarak yürürlüğe giren 6552 sayılı Kanunun 64’üncü maddesi ile 5521 sayılı Kanunun 7’nci maddesine üçüncü fıkra olarak ;
“31/05/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile diğer sosyal güvenlik mevzuatından kaynaklanan uyuşmazlıklarda, hizmet akdine tabi çalışmaları nedeniyle zorunlu sigortalılık sürelerinin tespiti talepleri hariç olmak üzere, dava açılmadan önce Sosyal Güvenlik Kurumuna müracaat edilmesi zorunludur. Diğer Kanunlarda öngörülen süreler saklı kalmak kaydıyla yapılan müracaata altmış gün içinde Kurumca cevap verilmezse talep reddedilmiş sayılır. Kuruma karşı dava açılabilmesi için taleplerin reddedilmesi veya reddedilmiş sayılması şarttır. Kuruma başvuruda geçirilecek süre zamanaşımı ve hak düşürücü sürelerin hesaplanmasında dikkate alınmaz.” hükmü eklenmiştir.
Dava şartları, mahkemenin davanın esası hakkında yargılamanın devamı için gerekli olan şartlardır. Dava şartları, dava açılabilmesi için değil mahkemenin davanın esasına girebilmesi için aranan kamu düzeni ile ilgili zorunlu koşullardır.
HMK’nın 115/2. maddesindeki kurala göre, “Mahkeme, dava şartı noksanlığını tespit ederse davanın usulden reddine karar verir.” şeklindeki düzenleme gereğince, dava, dava şartı yokluğu sebebiyle usulden reddedilmelidir. Bu hüküm kapsamında kişi kanser ilaçlarının ücretsiz karşılanmasını istiyorsa öncelikle SGK’ya yazılı şekilde başvuru yapması gerekmektedir. Bu başvuru reddedildikten sonra dava açılabilir.
2) İlaç Bedellerinin Karşılanmasının Hukuki Dayanağı
a) Uluslararası Hukuk/Tarafı Olduğumuz Sözleşmeler Yönünden
Birleşmiş Milletler Genel Kurulunca kabul edilen ve ülkemizin de tarafı olduğu “İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi’nin 3. maddesinde; “Yaşamak, hürriyet ve kişi emniyeti her ferdin hakkıdır.” hükmüne, 22. maddesinde; “her şahsın, cemiyetin bir üyesi olmak itibariyle, sosyal güvenliğe hakkı vardır; haysiyeti için ve şahsiyetinin serbestçe gelişmesi için zaruri olan ekonomik, sosyal ve kültürel hakların milli gayret ve milletlerarası işbirliği yoluyla ve her devletin teşkilatı ve kaynaklarıyla mütenasip olarak gerçekleştirilmesine hakkı vardır.” hükmüne; 25. maddesinin birinci fıkrasında da; “her şahsın, gerek kendisi gerekse ailesi için, yiyecek, giyim, mesken, tıbbi bakım, gerekli sosyal hizmetler dahil olmak üzere sağlığı ve refahını temin edecek uygun bir hayat seviyesine ve işsizlik, hastalık, sakatlık, dulluk, ihtiyarlık veya geçim imkânlarından iradesi dışında mahrum bırakacak diğer hallerde güvenliğe hakkı vardır.” hükmüne yer verilmiştir.
Bakanlar Kurulunun 10.07.2003 tarih ve 2003/5923 sayılı Kararnamesi ile yürürlüğe giren (11.08.2003 tarih, 25196 sayılı Resmi Gazete) “Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşme’nin 9. fıkrasında, bu Sözleşme ‘ye Taraf Devletlerin, herkesin sosyal sigorta da dahil olmak üzere sosyal güvenlik hakkını tanıdığı belirtilmiş, 12. maddesinin birinci fıkrasında; “bu Sözleşme ‘ye Taraf Devletler, herkesin, ulaşılabilecek en yüksek fiziksel ve zihinsel sağlık standardına sahip olma hakkını kabul ederler.” hükmüne yer verilerek, ikinci fıkrasında, sözleşmeye taraf devletlerin bu hakkın tam olarak kullanılmasını sağlamak için alacakları tedbirler sayılmış; (c) bendinde, salgın; yöresel, mesleki ve diğer hastalıkların önlenmesi, tedavisi ve kontrolü; (d) bendinde ise, hastalık durumunda herkese tıbbi hizmet ve tıbbi bakım sağlayacak koşulların yaratılması amacıyla taraf devletlerin gerekli tedbirleri alacakları hükme bağlanmıştır.
1451 sayılı Kanun ile kabul edilerek (10.08.1971 tarih, 13922 sayılı Resmi Gazete) 01.04.1974 tarih ve 7-7964 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı (15.10.1974 tarih, 15037 sayılı Resmi Gazete) ile yürürlüğe giren “Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkında Sözleşme”nin (102 Nolu Sözleşme) 7. maddesinde; “sözleşmenin bu bölümünü tatbik eden her üye, korunan kimselere sağlık durumları gerektirdiği zaman, bu bölümün aşağıdaki maddelerine uygun olarak, koruyucu mahiyette veya tedavi şeklinde sağlık yardımları yapılmasını teminat altına alır” hükmüne yer verilmiş, aynı bölümde yer alan 10. maddesinde de, yardımların en az neler olduğu sayma suretiyle belirtilmiş, bunlar arasında; hastalık halinde; evde yapılacak muayeneler dahil, pratisyen hekimler tarafından yapılacak muayene ve tedaviler, mütehassıs hekimler tarafından hastanelerde yatarak veya ayakta yapılacak muayene ve tedavilerle hastane dışında sağlanabilecek tedaviler sayılmış olup, anılan maddenin üçüncü fıkrasında; “bu madde gereğince yapılacak yardımların, korunan kimsenin sağlığını korumaya, çalışma gücünü iadeye ve şahsi ihtiyaçlarını karşılayabilme kabiliyetini artırmaya matuftur” denilmiş; 12. maddesinin birinci fıkrasında; “10 uncu maddede belirtilen yardımlar vakanın devamı süresince sağlanır; ancak, hastalık halinde her vaka için yardım süresi 26 hafta olarak tahdit edilebilir; şu kadar ki, hastalık ödeneği verilmesine devam olunduğu sürece, sağlık yardımları durdurulamaz ve uzun tedaviyi gerektirdiği milli mevzuatla kabul edilen hastalıklarda yukarıda yazılı sürenin uzatılması için hükümler vaz olunur.” hükmüne yer verilmiştir.
5013 sayılı Kanun ile kabul edilerek (09.12.2003 tarih ve 25311 sayılı Resmi Gazete) 16.03.2004 tarih ve 2004/7024 sayılı Kararname (20.04.2004 tarih ve 25439 sayılı Resmi Gazete) ile yürürlüğe giren “Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi)”nin 1. maddesinde, bu Sözleşme’nin taraflarının, tüm insanların haysiyetini ve kimliğini koruyacağı ve biyoloji ve tıbbın uygulanmasında, ayrım yapmadan herkesin, bütünlüğüne ve diğer hak ve özgürlüklerine saygı gösterilmesini güvence altına alacağı, 2. maddesinde, insanın menfaatleri ve refahının, bilim veya toplumun menfaatlerinin üstünde tutulacağı, 3. maddesinde, tarafların, sağlığa duyulan ihtiyaçları ve kullanılabilir kaynakları göz önüne alarak, kendi egemenlik alanlarında, uygun nitelikteki sağlık hizmetlerinden adil bir şekilde yararlanılmasını sağlayacak uygun önlemleri alacakları, 4. maddesinde, araştırma dahil, sağlık alanında herhangi bir müdahalenin, ilgili mesleki yükümlülükler ve standartlara uygun olarak yapılması gerektiği yolunda hükümlere yer verilmiştir.
b) Türk Hukuk Mevzuatı Yönünden
Anayasa’nın 17. maddesinde; ”Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir…”, 56. maddesinde; ”… Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. …” hükümlerine yer verilmiştir.
Öte yandan, 01.08.1998 tarih ve 23420 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmak suretiyle yürürlüğe giren “Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 1. maddesinde;
“Bu Yönetmelik; temel insan haklarının sağlık hizmetleri sahasındaki yansıması olan ve başta Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nda, diğer mevzuatta ve milletlerarası hukuki metinlerde kabul edilen “hasta haklarını somut olarak göstermek ve sağlık hizmeti verilen bütün kurum ve kuruluşlarda ve sağlık kurum ve kuruluşları dışında sağlık hizmeti verilen hallerde, insan haysiyetine yakışır şekilde herkesin “hasta haklarından faydalanabilmesine, hak ihlallerinden korunabilmesine ve gerektiğinde hukuki korunma yollarını fiilen kullanabilmesine dair usül ve esasları düzenlemek amacı ile hazırlanmıştır” denilmek suretiyle Yönetmeliğin amacı ortaya konulmuş olup, “kapsam” başlıklı 2. maddesinde; “Bu Yönetmelik; sağlık hizmeti verilen resmi ve özel bütün kurum ve kuruluşları, bu kurum ve kuruluşlarda veya bunların dışında hizmete katılan her kademedeki ve unvandaki ilgilileri ve hizmetten faydalanma hakkını haiz olan bütün fertleri kapsar.” hükmüne yer verilmiş, “tanımlar” başlıklı 4. maddesinde; “hasta” kavramı ile sağlık hizmetlerinden faydalanma ihtiyacı bulunan kimsenin, “Hasta hakları” kavramıyla ise; Sağlık hizmetlerinden faydalanma ihtiyacı bulunan fertlerin, sırf insan olmaları sebebiyle sahip bulundukları ve T.C. Anayasası, milletlerarası antlaşmalar, kanunlar ve diğer mevzuat ile teminat altına alınmış bulunan haklarının ifade edildiği vurgulanmış, “İlkeler” başlıklı 5. maddesinin (a) bendinde, bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının, en temel insan hakkı olduğunun, hizmetin her safhasında daima göz önünde bulundurulacağı; (b) bendinde ise, herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını haiz olduğu ve hiçbir merci veya kimsenin bu hakkı ortadan kaldırmak yetkisinin olmadığı bilinerek, hastaya insanca muamelede bulunulacağı yolunda emredici kurallara yer verilmiş, “Tıbbi Gereklere Uygun Teşhis, Tedavi ve Bakım” başlıklı 11. maddesinde ise, hastanın, modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak teşhisinin konulmasını, tedavisinin yapılmasını ve bakımını istemek hakkına sahip olduğu vurgulanmıştır.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63. maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış; anılan maddenin (f) bendinde Kurum’un, “…sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri…” sağlayacağı, değişik 2. fıkrasında, Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği belirtilmiştir.
Anılan Kanunun 64. maddesine göre; Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerinin, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri; geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri, yabancı ülke vatandaşlarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olduğu belirtilmiştir.
Aynı şekilde 72. maddesinde 65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.
Yukarıda yer verilen tüm hukuk kaynaklarının bir arada değerlendirilmesi sonucunda; öncelikle Birleşmiş Milletler İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi’nin 3. maddesi ile en temel insan hakkı olarak yaşama hakkı tanınmış olup, tarafı olduğumuz diğer sözleşmeler ile de bu hakkın vazgeçilmezliği ve her türlü riske karşı ve bu arada hastalıklara karşı korunmasının, Devletin temel görevi olduğu, herkesin, ulaşılabilecek en yüksek fiziksel ve zihinsel sağlık standardına sahip olma hakkının varlığı kabul edilmiş, bu hakkın tam olarak kullanılabilmesi için, hastalık durumunda herkese tıbbi hizmet ve tıbbi bakım sağlayacak koşulların yaratılması amacıyla sözleşmeci taraf devletlerin tedbir alacakları vurgulanarak, koruyucu mahiyette veya tedavi şeklinde sağlık yardımı yapılması teminat altına alınarak sağlanacak asgari tedavi yardımları sayılmış, iç hukukumuzda da bu yönde düzenlemelere yer verilerek Anayasa’nın 17. maddesinde; “herkesin, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu” hükme bağlanmış, yukarıda yer verilen diğer tüm iç hukuk kaynaklarında da anılan uluslararası sözleşme hükümleriyle paralel düzenlemelere yer verilmiş, özellikle Sağlık Bakanlığınca yayımlanan Hasta Hakları Yönetmeliği hükümleri ile de; bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının, en temel insan hakkı olduğu ve bu hususun hizmetin her safhasında sağlık hizmeti sunan kişi, kurum ve kuruluşlar dışında hizmete katılan her kademedeki ve unvandaki ilgililerce de göz önünde bulundurulacağı, herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını haiz olduğu ve hiçbir merci veya kimsenin bu hakkı ortadan kaldırmak yetkisinin olmadığı bilinerek hastaya insanca muamelede bulunulacağı uyulması gereken temel ilkeler olarak ortaya konulmuştur.
3) İlaç Bedelleri Üzerinden Katılım Payı Kesilmesi
5510 sayılı Yasanın katılım payı alınması kenar başlıklı 68. maddesinde, 63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır:
Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, Vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri olduğu, katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarlarının esas alınacağı, katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esasların, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği, 69.maddesinde ise, 68 inci maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişilerinin Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre; nakli şeklinde belirtilmiştir.
Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama tebliğinin 1.8 maddesinde; “(1)Katılım payı; sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı ifade eder.
“1.8.2 – Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için katılım payı
(1) Kurumca bedeli karşılanan ilaçlar için Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü oldukları kişilerden %10, diğer kişilerden %20 oranında katılım payı alınır.
(3) Sağlık raporu ile belgelendirilmek koşuluyla Kurumun resmi internet sitesinde (www.sgk.gov.tr) yayınlanan “Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi” nde (EK-4/D) yer alan hastalıklarda, listede belirtilen ilaçlar için bu maddede belirtilen katılım payları uygulanmaz ve kutu/kalem hesabında dikkate alınmaz.
1.8.5 – Katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişiler
“(7) Sağlık raporu ile belgelendirilmesi şartıyla; Kurumca belirlenen SUT Eki “Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi Muayenesi Katılım Payı Alınmayacak Kronik Hastalıklar Listesi” nde (EK-1/A) yer alan kronik hastalıklarda, kişilerin bu hastalıkları ile ilgili uzmanlık dalındaki ayaktan muayenelerinde SUT’un 1.8.1 maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz. Ancak; aynı muayenede Kurumca belirlenen katılım payı alınmayacak kronik hastalıklar listesinde yer almayan başka bir tanının da tespit edilmesi ve/veya bu tanıya yönelik tedavinin düzenlenmesi halinde SUT’un 1.8.1 maddesinde tanımlanan katılım payı alınır.
(8) Tetkik ve tahliller ile diğer tanı yöntemlerinde kullanılan ilaçlardan, yatarak tedavilerde kullanılan ilaçlardan, sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla EK-4/D Listesinde yer alan ilaçlardan SUT’un 1.8.2 maddesinde tanımlanan katılım payı alınmaz,” şeklinde belirtilmiştir.
Bu yasal düzenlemelere göre, sağlık raporu ile belgelendirilmek koşuluyla SUT eki “Ayakta Tedavide Hekim ve Diş Hekimi Muayenesi Katılım Payı Alınmayacak Kronik Hastalıklar Listesi ve Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesi”(EK-4/D)nde yer alan hastalıklarda, listede belirtilen ilaçlardan katılım payı alınmaz. Bunun dışındaki ilaçlardan katılım payı alınır.
